A la luz de los conocimientos científicos actuales, la práctica regular de ejercicio físico, tanto aeróbico como de fuerza, se comporta como una efectiva estrategia para prevenir y tratar la hipertensión arterial, auténtica prioridad de salud pública por su alta prevalencia, notable gravedad y excesivo coste.
¿Cuándo decimos que una persona tiene hipertensión arterial?
Aunque la asociación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular es lineal, pues valores relativamente bajos de la primera (presión arterial sistólica > 115 mm Hg) aumentan el segundo, en la práctica clínica es preciso establecer unos valores de corte de presión arterial, a fin de simplificar el diagnóstico y el subsiguiente tratamiento, con una buena relación riesgo-beneficio.
Así, según la guía de manejo de hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH), publicada en agosto del 2018 en European Heart Journal, se considera que una persona tiene hipertensión arterial cuando su presión arterial sistólica es igual o superior a 140 mmHg o/y su presión arterial diastólica es igual o superior a 90 mmHg,111. Esto es, mantiene la misma definición que en guías previas, (2) aun cuando en noviembre del 2017, la guía americana redujera sensiblemente tales cifras, pues consideró hipertensas a las personas con cifras > 130/80 mmHg,3 lo que suscitó el subsiguiente debate.
Objetivos de control
Aunque los objetivos de control establecidos en la guía europea siguen consistiendo en reducir las cifras de presión arterial por debajo de los 140 mm Hg de sistólica y de los 90 mm Hg de diastólica, es bueno intentar conseguir una presión arterial próxima a la óptima, o sea, entre 120 y 130 mm Hg de sistólica, siempre y cuando se tolere bien. Sólo para las personas mayores y para las que sufren enfermedad renal crónica, se consideran óptimas cifras superiores, entre 130 y 140 mmHg. Para la presión arterial diastólica se considera un control óptimo el que consigue reducir, en todos los casos, las cifras por debajo de los 80 mm Hg, una vez instaurado el tratamiento farmacológico.
Medición de la presión arterial
Estas guías internacionales recomiendan que se mida repetidamente la presión arterial en la consulta e incluso a nivel ambulatorio (bien monitorizada o medida por el propio paciente), con objeto de aumentar la fiabilidad del diagnóstico.
El método preferido para medir la presión arterial en la consulta sigue identificándose con el empleo del esfigmomanómetro semiautomático auscultatorio u oscilómetro, adaptando el manguito de presión al perímetro de la parte superior de ambos brazos.
Es preciso saber que cuando se constata una diferencia constante y significativa de la presión arterial (superior a 15 mm Hg) entre ambos brazos nos está sugiriendo un aumento del riesgo de desarrollar procesos cardiovasculares, (4) posiblemente por arteriosclerosis acentuada.
Pero ¿con qué presión hemos de quedarnos en caso de haber una diferencia entre mediciones simultáneas en los dos brazos? Pues utilizaremos el brazo en el que los valores medidos sean más altos.
¿Cuánto de frecuente y grave es la hipertensión arterial?
Su gravedad se debe a que se comporta como un gran factor de riesgo de procesos cardiovasculares (coronariopatías e ictus, entre otros) y por causar directamente procesos en ciertos órganos (retina, corazón, riñón y vasos sanguíneos), además de comportar un extraordinario coste directo e indirecto.
Según datos recientes del riguroso y fiable estudio Di@bet.es, a propósito del Día Mundial de la Hipertensión Arterial (17 de mayo del 2019), la prevalencia de hipertensión arterial en España es muy alta, pues la sufren el 42,6% de la población adulta de edad ≥ 18 años, más los varones (49,9%) que las mujeres (37,1%). Además se observó un notable infradiagnóstico, dado que el 37,4% de los hipertensos aún no lo saben.
En este estudio también llamó la atención la gran prevalencia de hipertensión arterial entre los prediabéticos (67,9%) y diabéticos (79,4%), muchos con sobrepeso u obesidad, de forma que estos reconocidos factores de riesgo cardiovascular parecen aliarse para incrementar el riesgo de enfermar y morir por infartos de miocardio e ictus.
Otro hallazgo de este excelente estudio epidemiológico fue que el grado de control de hipertensión arterial deja mucho que desear, pues sólo el 30% de los hipertensos están bien controlados. Por todo ello, consideran crucial desarrollar y promocionar campañas poblacionales de prevención, detección y tratamiento de la hipertensión arterial.
En las siguientes líneas vamos a analizar los principales estudios epidemiológicos que han evidenciado una asociación entre la práctica regular de actividad física y una reducción del riesgo de hipertensión arterial, así como de las complicaciones cardiovasculares inherentes a una hipertensión arterial establecida.
Estudios que constatan una reducción del riesgo de hipertensión arterial por parte de la actividad física
- Metaanálisis de estudios observacionales prospectivos
Es destacable el metaanálisis de estudios observacionales prospectivos (13) llevado a cabo por Huai y colegas, publicado en diciembre del 2013 en Hypertension, que incluyó a 136.846 personas, inicialmente sin hipertensión arterial, en el que, tras un seguimiento medio de 10 años, comprobaron cómo niveles moderados y altos de actividad física durante el tiempo libre, recreativa o lúdica, se asociaba con una significativa reducción del riesgo de desarrollar la citada hipertensión arterial: un 11% y un 19%, respectivamente, con respecto a niveles bajos, casi sedentarios, de actividad física. (5)
Sin embargo, no apreciaron resultados tan boyantes cuando la estudiada era la actividad física ocupacional, efectuada durante la jornada laboral, pues no observaron asociación estadísticamente significativa entre la misma y la hipertensión arterial.
Los autores ponen de relieve la importancia de su investigación por ser la primera que reveló una asociación entre la actividad física recreativa efectuada regularmente y una reducción de la incidencia de hipertensión arterial.
- Metaanálisis de estudios experimentales
Son diversos los metaanálisis y revisiones de estudios experimentales que han revelado cómo un entrenamiento físico, aeróbico o/y de fuerza, por parte de personas previamente sedentarias, logra reducir significativamente sus cifras de presión arterial: de 2 a 5 mm Hg para la presión sistólica y de 1 a 4 mm Hg para la presión diastólica. (6-13)
- Efecto dosis-respuesta entre actividad física e incidencia de hipertensión arterial
Aunque Huai había observado que la reducción del riesgo de hipertensión arterial era mayor a medida que se incrementaba el nivel de actividad física, (5) fue otra investigación asiática, publicada en mayo del 2017 en Hypertension, la que permitió apreciar una relevante relación dosis-respuesta.
Los responsables de este estudio prospectivo, Liu y colegas, tras seguir a 330.222 personas adultas con normotensión, durante un intervalo variable de tiempo (de 2 a 20 años), comprobaron que el riesgo de hipertensión arterial se reducía un 6% cuando el gasto energético inherente a practicar actividad física recreativa (ligera, moderada y vigorosa) era de 10 equivalentes metabólicos (MET) hora/semana (Unidad de medida de calor generado por el organismo de una persona en reposo. El MET equivale a 50 kilocalorías por hora y metro cuadrado de superficie corporal). (14)
Además, mostraron que la citada reducción de la presión arterial aumentaba en un porcentaje del 6% por cada incremento adicional del esfuerzo físico equivalente a 10 MET hora./semana. Así, los que efectuando actividad física ligera, moderada o vigorosa, de tipo recreativo, llegaban a alcanzar un rendimiento energético de 20 MET . hora/semana se beneficiaban con una reducción del riesgo de hipertensión arterial cifrado en un 12%, que llegaba a ser aún mayor en caso de que el gasto energético por su actividad física fuera de 60 MET . h. semana: un 33% (RR. 0,67; IC 95%: 0,58-0,78).
Efecto protector del ejercicio físico en pacientes hipertensos
Al menos, se han realizado 15 metaanálisis de estudios experimentales para evaluar la posible modificación de las cifras de presión arterial de sujetos hipertensos que practican actividad física, de ligera a vigorosa, con respecto al grupo control, constituido por individuos sedentarios. El resultado nos dio un motivo más para mover el esqueleto, dado que la mayoría de los estudios revelaron un descenso tanto de la presión arterial sistólica (13 estudios) como de la diastólica (14 trabajos), cuya magnitud osciló de 5 a 17 mm Hg, para la sistólica, y de 2 a 10 mm Hg, para la diastólica. (6,7, 9-11,15,12,13,16-22)
Entre los investigadores implicados en la realización de los citados metaanálisis merece la pena destacar a la doctora Véronique A. Cornelissen, miembro de un centro de investigación cardiovascular e hipertensión y del departamento de enfermedades cardiovasculares de la Facultad de Medicina de Leuven, Bélgica, por haber sido responsable de cuatro de los mencionados metaanálisis.
El equipo de esta eminente investigadora ha contribuido a revelar que tanto la actividad física aeróbica como la de fuerza, incluso en una sola sesión, son capaces de reducir sensiblemente las cifras de presión arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular de pacientes diagnosticados de hipertensión arterial. (7-9,11, 16)
Uno de sus primeros trabajos, publicado en octubre del 2005 (también en Hypertension), un metaanálisis de 72 estudios experimentales, con 3936 participantes, no sólo comprobó que la actividad física aeróbica se asociaba con una reducción de las cifras de presión arterial, de mayor magnitud en hipertensos que en normotensos, sino que contribuyó a revelar los mecanismos implicados en tal descenso: reducción de la resistencia vascular periférica (7%), disminución de la concentración plasmática de noradrenalina (29%), descenso de la actividad de renina plasmática (20%), así como de otros factores de riesgo cardiovascular, como el peso, perímetro abdominal (2,8 cm), porcentaje de grasa (1,4%), resistencia a la insulina, junto a un aumento del beneficioso HDL-colesterol. (16)
¿Qué impacto tiene la actividad física en la mortalidad cardiovascular de pacientes hipertensos?
Pues muy satisfactorio y saludable, dado que varios trabajos científicos han revelado una asociación inversa, con efecto dosis-respuesta, entre la actividad física y la mortalidad cardiovascular de pacientes hipertensos, esto es, a un mayor grado de la primera se aprecia un mayor descenso de la segunda, con respecto a sujetos inactivos.
Vamos a resumir los resultados de dos estudios observacionales prospectivos: uno, finlandés, efectuado por Hu G. y colegas; el otro, noruego, realizado por Vatten y colegas.
El trabajo finlandés, publicado en diciembre del 2007 en una revista de prestigio (American Journal Hypertension), reveló, tras seguir durante 20 años a 26.643 hipertensos de ambos sexos, que la actividad física recreativa, moderada (> 4 horas semanales, unos 12 MET hora/semana) y vigorosa (> 3 horas semanales, unos 18 MET hora/semana) se asociaba con una reducción significativa de la mortalidad de hombres (16% y 27%, respectivamente) y de mujeres (22% y 24%, respectivamente). (23)
En este trabajo, a diferencia de en otros, también se consiguieron resultados favorables, muy similares, con la actividad física ocupacional.
Además, las mujeres hipertensas que iban al trabajo en bici o paseando se beneficiaban con una reducción significativa de la mortalidad de origen cardiovascular.
El estudio prospectivo noruego, publicado en Journal of Hypertension (2006), reveló que, aunque la mortalidad cardiovascular de los pacientes hipertensos (sistólica entre 140 y 159, unos; superior a 160 mmHg, otros)) es mayor que la de los normotensos, podría atenuarse en los que practicaban actividad física vigorosa con respecto a los inactivos: 30% de reducción los hombres y 24% de disminución las mujeres, con 140 a 159 mmHg de presión sistólica; 19% de reducción los hombres con presión sistólica superior a 160 mm Hg y 27% de descenso las mujeres con igual presión inicial. (24)
¿Cómo influye el tipo de actividad física realizada?
Los diversos metaanálisis de estudios experimentales que han evaluado la respuesta de la presión arterial a diversos tipos de actividad física, aeróbica, de fuerza, dinámica e isométrica, y combinados, han permitido apreciar un efecto antihipertensivo en todos ellos.
Es destacable el metaanálisis efectuado por Cornelissen y Smart, publicado en febrero del 2013 en Journal of the American Heart Association, que incluyó 93 estudios experimentales (≥4 semanas de duración): 105 de ejercicio aeróbico, 29 de fuerza dinámica, 14 combinados (aeróbicos y fuerza dinámica), y 5 de fuerza isométrica. (9)
Su rigurosa revisión reveló que tanto los estudios que valoraron la actividad física aeróbica cuanto los que evaluaron la de fuerza, dinámica e isométrica, lograban reducir significativamente las cifras de ambas presiones arteriales, la diastólica y la sistólica. Sin embargo, los ejercicios aeróbicos combinados con resistencia dinámica sólo reducían las cifras de presión arterial diastólica de las muestras de personas sanas, sin procesos cardiovasculares.
Otro hallazgo de este metaanálisis es que los ejercicios de fuerza isométrica (brazos y piernas) son los que más reducían las cifras de presión arterial sistólica.
Posteriormente, Corso y colegas, efectuaron un metaanálisis sobre estudios que evaluaron el efecto antihipertensivo del ejercicio aeróbico combinado con el de fuerza dinámico efectuado por pacientes hipertensos (4110 individuos de 55,8 años de media), que mostró una reducción significativa de las dos presiones arteriales, la sistólica y la diastólica. (10)
Cuando en los metaanálisis se estudiaron muestras de pacientes hipertensos, normotensos y con prehipertensión, se observó que los primeros eran los que experimentaban una mayor reducción de las cifras de presión arterial merced a la actividad física.
¿Los ejercicios alternativos exhiben el mismo efecto antihipertensivo que los tradicionales?
Pues los estudios que han evaluado diversos tipos de ejercicio de origen asiático, como el Baduanjin21 el Qigong,22 el Tai Chi 19 y el Yoga18, han apreciado significativos efectos antihipertensivos entre los pacientes hipertensos que se beneficiaron de los mismos. Sin embargo, se debe ser cauteloso porque muchos de estos estudios adolecen de una metodología rigurosa, con ausencia de seguimiento y sin revelar importantes aspectos sobre el diseño, además de apreciar una relevante heterogeneidad entre los mismos.
Comparación del efecto reductor de la presión arterial sistólica por parte del ejercicio físico con el de los medicamentos antihipertensivos
En julio del 2019 se publicó en una revista especializada en el tema (British Journal of Sports Medicine) un metaanálisis en red que, por primera vez, comparó estudios cuyo objetivo fundamental era valorar la efectividad antihipertensiva farmacológica con los que tenían como objetivo principal evaluar la capacidad reductora de las cifras de presión arterial exhibida por diferentes tipos de actividad física. (25)
Hay que precisar que la presión arterial evaluada fue la sistólica, cuyo incremento se ha visto, desde hace más de 30 años, que se comporta como un gran marcador de enfermedades cardiovasculares, ictus y muerte. (26-28)
Hueseyn Naci y colegas (británicos y estadounidenses) hicieron un trabajo ímprobo, pues evaluaron 391 estudios experimentales, 197 de los cuales correspondieron a intervenciones con ejercicio físico (10.461 participantes), en tanto que en 194 evaluaron ensayos con fármacos antihipertensivos (29. 281 voluntarios).
Obviamente, todas las intervenciones con medicamentos antihipertensivos se efectuaron con personas que sufrían hipertensión arterial. Sin embargo, sólo 53 estudios experimentales, cuya intervención consistió en valorar el efecto antihipertensivo de la actividad física, se realizaron con sujetos hipertensos (3.508 individuos).
Tras aplicar un riguroso aparato estadístico, pudieron comprobar que los diversos medicamentos estudiados (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina 2, beta-bloqueantes, diuréticos) reducían más las cifras de presión arterial sistólica que el ejercicio físico, cuando la población analizada era la global del estudio.
En cambio, cuando la comparación se efectuaba exclusivamente con los pacientes hipertensos pudo apreciarse que todos los tipos de ejercicio físico analizados, aeróbicos, de resistencia dinámica, combinación de ambos y de fuerza isométrica, eran capaces de reducir las cifras de presión sistólica en la misma cuantía que los medicamentos: 8,96 mm Hg (IC 95%: -10,27 a -7,64).
Desglosando por tipo de ejercicio físico, se apreció que la combinación de ejercicios aeróbicos con los de fuerza dinámicos era la que lograba reducir más las cifras de presión arterial sistólica (una media de 13,51 mm Hg ), pues los aeróbicos la reducían en 8,7 mm Hg y los de resistencia dinámica la descendían en 7,23 mm Hg.
Estos autores, al igual que otros, también vieron una relación dosis-respuesta, o sea, a más ejercicio, mayor reducción de las cifras de presión arterial.
Con respecto a la revisión de Cornelissen y Smart, (9) que antes referimos, este metaanálisis en red ha evidenciado mayor descenso de la presión arterial sistólica con el ejercicio isométrico, probablemente por haber incluido más ensayos y, por ende, personas con este tipo de actividad física. Además, al igual que Corso y colegas, (10) observaron cómo los ejercicios aeróbicos combinados con los de fuerza dinámica también reducían las cifras de presión arterial sistólica (los que más), lo que no se había observado en el estudio de los primeros.
Antes de continuar es justo recordar la notable revisión sistemática sobre este tema (Physical Activity to Prevent and Treat Hypertension), efectuada por Pescatello y colegas, publicada en junio del 2019 en Medicine & Science in Sports & Exercise, pues ha inspirado gran parte de lo aquí escrito.
Al final de la misma, aconsejaban que se efectuaran más estudios experimentales que valoraren el posible efecto antihipertensivo en la población afroamericana, con alta prevalencia de hipertensión arterial.
Hipótesis plausibles
Si consideramos que la presión arterial es igual al producto resultante de multiplicar el gasto cardiaco (volumen sistólico por frecuencia cardiaca) por la resistencia vascular periférica (la que oponen los vasos sanguíneos al flujo de sangre por su luz), parece que la práctica regular de actividad física podría descender sensiblemente las cifras de presión arterial por contribuir a reducir la resistencia vascular periférica, probablemente por disminuir la concentración plasmática de noradrenalina (neurotransmisor clave en el sistema nervioso simpático), así como por atenuar la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la subsiguiente vasodilatación. Estos hechos se constataron en un metaanálisis efectuado por Cornelissen y colegas. (16)
Precisamente, una parte importante de los medicamentos antihipertensivos de mayor efectividad logran su objetivo reduciendo la potente actividad vasoconstrictora y, por ende, hipertensiva (aumentando las resistencias vasculares) de la angiotensina II, un elemento central del eje renina-angiotensina-aldosterona, bien sea inhibiendo a la enzima convertidora de angiotensina (enalapril, captopril, ramipril…) o bloqueando directamente los receptores en los que actúa la citada angiotensina II (losartán, candesartán, telmisartán, valsartán…).
La actividad física, al menos la aeróbica, consigue mitigar la actividad de este sistema mediante la reducción de la actividad de la renina plasmática (20%). (16)
El otro factor del producto, el volumen minuto o gasto cardíaco, no resulta modificado por el ejercicio físico regular porque la bradicardia que promueve, que tendería a reducirlo, es compensada por el aumento del volumen sistólico, que también y tan bien logra.
Por otra parte, uno de los factores que más influyen en el aumento de la presión sistólica es la pérdida de elasticidad de las arterias (rigidez arterial), propia de la arteriosclerosis. Pues bien, los diversos tipos de ejercicio físico (aeróbico, de fuerza dinámica e isométrica, combinado) consiguen reducir significativamente las cifras de presión sistólica posiblemente por mejorar la función del endotelio arterial, 30,31 y quizá por reducir otros factores de riesgo cardiovascular que aumentarían la citada arteriosclerosis, como el perímetro abdominal (obesidad centrípeta), el peso y el porcentaje de grasa corporal, así como la resistencia a la insulina, y aumentar un factor protector, el HDL-colesterol, hechos observados también en el metaanálisis de Cornelissen. (16)
Reducción de mortalidad atribuible a la reducción de la presión arterial
Desde hace más de tres lustros se ha estimado que basta con reducir en 2 mm Hg la presión arterial sistólica para conseguir una disminución del 6% en la mortalidad por ictus y del 4% en la mortalidad cardiovascular, descensos que llegan hasta el 14% y 9%, respectivamente, cuando la reducción de la presión sistólica es de 5 mm Hg. (32)
En fin, son múltiples los estudios científicos que han comprobado que la práctica de actividad física regular no sólo exhibe un efecto antihipertensivo, sino que reduce la tasa de muerte total y la específica por las principales causas de enfermar y morir en el mundo. En consecuencia, más vale que huyamos del sedentarismo y dediquemos tiempo a ejercitarnos, tanto con actividad aeróbica cuanto con ejercicio de fuerza dinámica e isométrica. De esta suerte, aumentaremos nuestra esperanza de vida en buena salud en su triple dimensión: física, mental y social.
Dr. Félix Martín Santos
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Foto portada: piqsels.com-id-ocxod./ Resto de fotos: Dr. Felix Martín
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